[서식 1] 대상자 신청 관련 양식

영양플러스사업 참여 신청서
대상자 가구정보
※ 신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
시･도명			충청북도					보건소명		괴산군 보건소
가구 ID
신청인	성명				세대주와의 관계				주민등록번호		-
	주소		(우편번호: - )
	기타 주소 (필요한 경우)		(우편번호: - )
	전화							휴대폰
								이메일주소
가족 사항	세대주와의 관계		성명	주민등록번호						동거여부
총 가족수			명 (태아포함)
사업 참여를 원하는 가구원 ※사업참여(희망) 가구원 중 나이가 많은 사람부터 작성
가구원번호		이름	생년월일			대상자유형
01						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
02						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
03						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
04						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
총 사업참여(희망) 가구원수			명			가구대상종류구분 ※ 담당자 작성				(예) 임신부+영아가구=PI

영양플러스사업 참여 신청서
대상자 가구정보 #2
※ 신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
가구 ID ※ 담당자 작성
복지 자격 보유	□기초생활수급 □차상위계층 □한부모가족 □기 타 ( ) □해당 없음
모･부자 가정여부	□모자가정 □부자가정 □조부모가정 □해당없음
참여 중인 기타 보건소 사업			수혜 중인 기타 복지/지원 사업
1. 2. 3.			□조제유 지원사업 □임산부 친환경 농산물 꾸러미사업 □농식품 바우처 지원사업 □기타 : □해당없음
위와 같이 영양플러스사업 참여를 신청하며, 위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
※ 담당자 작성란
가족수 및 거주 확인을 위한 방법		□지역보건의료정보시스템(PHIS) □행정정보공동이용센터 □주민등록등본 □가족관계증명서 □기타( )
소득기준판정		□적합 □부적합
특이사항 :

영양플러스사업 참여 신청서

소득재산조사 동의서

※ 신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.

가구 ID

※ 담당자 작성

□ 대상자(가구원 포함)의 소득-재산 조사를 위한 개인정보 수집･이용 동의(필수)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산의 합계액(상시근로소득, 사업소득, 재산소득, 공적이전소득, 일반재산, 자동차), 「국민기초생활보장법」 상 수급권자 또는 차상위계층 해당 여부	영양플러스사업 자격확인을 위한 소득-재산 조사	수집 후 3년간

※ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 영양플러스사업 신청을 각하할 수 있습니다.

소득재산조사 상세 안내

1. 조사 대상자: 신청인(임산부, 부모 등) 및 신청인의 배우자, 미혼 자녀, 주민등록 및 건강보험이 함께 등재된 2촌 이내 직계존비속

2. 조사방법: 「사회보장기본법」 제37조에 따른 사회보장정보시스템을 통한 조사 대상자(가구원 포함) 소득재산의 합계, 기초생활수급권자 또는 차상위계층 조회

3. 소득인정액 산출 항목

- 소득: 상시근로소득(국민건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험, 국세 과세정보 등), 「소득세법」 제16조부터 제22조까지에 따른 이자소득･사업소득(임대소득, 기타사업소득 등), 사업자등록정보, 공적이전소득(국민연금, 사학퇴직연금, 공무원퇴직연금, 군인퇴직연금, 별정우체국연금, 한국고용정보원 실업급여, 근로복지공단 산재보험급여, 근로소득원천징수부, 국세청 소득금액증명원, 지방소득세정보 등

- 재산: 지방세 과세정보(재산세, 취득세), 지적(토지)대장, 건축물대장 등에 따른 부동산, 선박, 항공기, 회원권(골프, 콘도미니엄, 승마, 요트, 종합체육시설), 임차보증금, 자동차 등

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 고지사항

항 목	수집목적	처리근거	보유기간
신청인 및 신청인의 배우자, 미혼 자녀, 주민등록 및 건강보험이 함께 등재된 2촌 이내 직계존비속의 주민등록번호, 외국인등록번호	영양플러스사업 자격확인을 위한 소득-재산 조사	지역보건법 시행령 제24조	수집 후 3년간

※ 개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 개인정보를 수집 및 이용합니다.

「개인정보 보호법」 등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집･이용 및 제공에 동의합니다.

신청인： 20 년 월 일 (서명)	법정대리인： 20 년 월 일 (서명)