[서식 1]

군(郡) 지역 임산부 교통비 지원 신청서

대 상 자	성 명							주민등록번호
주 소
군 전입일	*신청일 현재 주민등록 되어있어야 함
전화번호	자 택							핸드폰번호
신 청 자	성 명							주민등록번호
관 계	(본인, 배우자, 직계 존속, 배우자의 직계 존속 신청 가능)
주 소
전화번호	자 택							핸드폰번호
입금계좌	은행명				계좌번호									예금주
	※ 대상자(임산부)의 계좌로 입금하는 것이 원칙임. 다만 대상자(임산부)의 통장사용이 불가한 경우 4촌이내 가족 통장으로 지급 가능
임신기간	임신확인일								출산(예정)일
진료 내역	진료일
	①					⑤						⑨
	②					⑥						⑩
	③					⑦						⑪
	④					⑧						⑫
「충청북도 임산부 예우 및 출생·양육 지원에 관한 조례」제9조에 따라 군(郡)지역 임산부 교통비를 신청합니다. 신 청 인 성 명 : (서명 또는 인) 년 월 일 괴산군수 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
<첨부서류>
1. 신청인의 신분증(주민등록증 등) 2. 신청서(접수기관 비치) 3. 주민등록초본 각1부(도내 주민등록 확인) * 1개월 이내 발급 4. 가족관계증명서 1부(대리인 신청 시) 5. 지원대상자 통장사본 1부 6. 임신확인서 * 산모수첩에서 임신확인일이 가능하다면 대체 가능 7. 진료비계산서, 처방전, 진료확인서, 진단서 등 진료일 확인이 가능한 병원 발급서류 8. 외래진료비 카드 결제 등 관련 영수증 9. 교통비 증빙서류(지출내역*, 영수증 등) * 카드내역 어플 캡처본 가능 ※ 행정정보공동이용 열람 동의 시 제출 생략 가능(등·초본, 가족관계증명서)
<유의사항>															확인(v체크)
사실 여부 확인과 검토 시 필요한 경우 추가 확인 자료를 요청할 수 있습니다.															□
지원대상자가 아닌 사람이 지원받은 것으로 확인 된 경우 지체 없이 환수됨을 고지합니다.															□
다른 법령 등에 따라 유사한 목적과 사유로 중복지원이 되는 경우 지원을 중단 할 수 있습니다.															□
군(郡)지역 임신부 교통비 지원 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.															□
확인자 소속							성명								(서명)