[서식 2]

위  임  장

위임인(위임하는 사람)

성       명:

생 년 월 일:

주       소:

전 화 번 호:

대리인(위임받는 사람)

성       명:

생 년 월 일:

주       소:

전 화 번 호:

위임인(신청인)과의 관계:

위 위임인은 군(郡) 지역 임산부 교통비 지원 신청 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다.

※ 「주민등록법」 제37조제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정하게 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

20   년    월    일

위 임 인:                 (서명 또는 인)